برداشتن غدد لنفاوی شکمی (Retroperitoneal Lymph Node Dissection)

برداشتن غدد لنفاوی رتروپریتونئال یا Retroperitoneal Lymph Node Dissection (RPLND) یک عمل جراحی است که در آن غدد لنفاوی شکمی خارج می‌شوند. این روش درمانی برای معالجه سرطان بیضه و همچنین برای تعیین مرحله و نوع دقیق سرطان مورد استفاده قرار می‌گیرد.

انواع متدهای برداشتن غدد لنفاوی شکمی

به طور کلی دو متد برای برداشتن غدد لنفاوی شکمی وجود دارد که در تصویر زیر می‌توانید محل آن‌ها را ببینید.

• روش A: برداشتن غدد لنفاوی در تومورهای سمت راستی که شامل غدد اطراف میزنای (جانبی)، قسمت میانی آئورت (میانی)، شریان ایلیاک مشترک (تحتانی) و عروق ورودی به کلیه (بالایی) می‌شود.
• روش B: برداشتن غدد لنفاوی در تومورهای سمت چپی که شامل غدد اطراف میزنای (جانبی) قسمت میانی ونا کاوا (میانی)، شریان ایلیاک مشترک (دیستال) و عروق ورودی به کلیه (بالایی) می‌شود.

برداشتن غدد لنفاوی شکمی چه ارتباطی با سرطان بیضه دارد؟

از آنجایی که بیضه‌ها در دوران جنینی در کنار کلیه‌ها تشکیل شده و رشد پیدا می‌کنند؛ سیستم خون رسانی، تخلیه لنفاوی و اعصاب بیضه از اطراف کلیه سرچشمه می‌گیرند. بنابراین، سرطان بیضه به سرعت از بیضه‌ها به این مناطق خاص در اطراف کلیه‌ها منتقل می‌شود. غدد لنفاوی شکمی اولین محل‌هایی هستند که مورد حمله متاستاز های ناشی از سرطان بیضه قرار می‌گیرند. این غدد در ناحیه‌ای بین آئورت، ونا کاوا و سطح کلیه‌ها قرار گرفته‌اند. به این ترتیب، برداشتن غدد لنفاوی شکمی (RPLND) یک روش درمانی مهم برای درمان سرطان بیضه در آقایان به حساب می‌آید.

عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی

در گذشته، برداشتن غدد لنفاوی شکمی از طریق عمل جراحی و با ایجاد یک برش بزرگ در وسط شکم انجام می‌شد. به دلیل نادر بودن بیماری و چالشی بودن جراحی، این عمل تنها در مراکز خاصی انجام می‌گرفت؛ اما خوشبختانه در حال حاضر عمل RPLND با حداقل درد و خونریزی، به گزینه‌ای مناسب برای بیماران بدل شده است. با استفاده از روش‌های جدید، علاوه بر کاهش خونریزی، دیگر نیازی به شیمی درمانی سخت گیرانه نیز نخواهد بود.

غدد لنفاوی برداشته شده توسط دکتر نیرومند

[slide-anything id=’536′]

تصاویر قبل و بعد از برداشتن غدد لنفاوی اطراف شاهرگ های اصلی شکم توسط دکتر نیرومند

[slide-anything id=’544′]

روش‌های جدید برداشتن غدد لنفاوی و کاربردهای آن

برداشتن غدد لنفاوی شکمی در موارد خاصی اصلی‌ترین راه مقابله با گسترش تومورهای بیضه است. با این حال، بیش از ۷۰ درصد بیماران هرگز به این عمل احتیاجی پیدا نمی‌کنند. از سوی دیگر، عوارض عمل جراحی باز و ریسک بالای اینگونه عمل‌ها باعث شده تا پزشکان نیز علاقه‌ای به انجام عمل جراحی غدد لنفاوی شکمی نداشته باشند. روش‌های جدید جراحی این شرایط را تا حدودی تغییر داده‌اند.

در واقع عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی با حداقل تهاجم توانسته تا روند درمان سرطان بیضه را آسان‌تر کند. در این روش نسبت به روش جراحی سنتی، عوارض به شکل قابل توجهی کاهش پیدا کرده است. علاوه بر این، استفاده از این روش جدید می‌تواند از شیمی درمانی در افرادی که مشکوک به متاستاز غدد لنفاوی هستند نیز جلوگیری کند.

همچنین بسیاری از بیماران مبتلا به متاستاز غدد لنفاوی، به ویژه مبتلایان به سرطان بیضه شیمی درمانی دریافت می‌کنند. در بعضی از بیماران بعد از انجام شیمی درمانی غدد لنفاوی کوچک می‌شوند اما کاملاً از بین نمی‌روند. در موارد دیگری نیز ممکن است گره‌های لنفاوی منقبض شده و به آرامی رشد کنند. این علایم نشان می‌دهد که سرطان از بین نرفته است و احتمال بروز تومور در ناحیه شکمی نیز وجود دارد. در این موارد نیز استفاده از عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی با کمترین تهاجم گزینه خوبی است تا پزشکان بعد از شیمی درمانی از بهبود بیمار و از بین رفتن سرطان مطمئن شوند.

عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی با حداقل تهاجم

عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی با حداقل تهاجم شامل استفاده از برش‌ها و ابزارهای کوچکی برای انجام RPLND است. در این روش سعی می‌شود تا حد امکان آسیب کمتری به بافت‌های مختلف بدن بیمار وارد شود.

RPLND با حداقل تهاجم در بهترین حالت با کمک فناوری روباتیک انجام می‌شود؛ زیرا این فناوری امکان کنترل بهتر و جداسازی دقیق‌تر گره‌های لنفی در اطراف ساختارهای مهم عروقی و اعصاب کنترل کننده انزال را فراهم می‌کند. البته استفاده از تکنولوژی رباتیک روش جدید و نسبتا پر هزینه ای است که فعلا به صورت محدود در بعضی از کشور ها مورد استفاده قرار می گیرد. به همین دلیل در حال حاضر امکان استفاده از این روش در ایران وجود ندارد.

در اکثر موارد این عمل جراحی بر روی بیماران مبتلا به تومورهای سرطان بیضه که در مرحله اول کلینیکی قرار دارند انجام می‌گیرد. در این بیماران هیچ غده لنفی قابل مشاهده و بزرگی دیده نمی‌شود. در این بیماران می‌شود از هر دو متد برداشتن غدد لنفاوی شکمی استفاده کرد. برای افرادی که مبتلا به تومور بیضه سمت چپ هستند از متد B استفاده می‌شود که شامل برداشتن بافت و غدد لنفاوی در اطراف و بالای آئورت است. در افراد مبتلا به تومور بیضه سمت راست از متد A استفاده می‌شود که در آن غدد و بافت لنفاوی از اطراف آئورت تا ونا کاوا خارج می‌شود.

در صورتی که تومور در مرحله دوم بالینی قرار داشته باشد، توصیه می‌شود از متد RPLND کامل (دو طرفه) استفاده گردد.

مزایای عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی شکمی با حداقل تهاجم

انجام RPLND با حداقل تهاجم، مزایای تئوری و عملی زیادی دارد:

• جلوگیری از شیمی درمانی: اثرات جانبی طولانی مدت شیمی درمانی برای آقایان جوان امید به زندگی در این افراد را کاهش می‌دهد. عوارض جانبی احتمالی شیمی درمانی شامل موارد زیر است:
  • بروز بیماری‌های قلبی و عروقی
  • افزایش میزان بیماری‌های بدخیم (سرطان خون و لنفوم)
• مدت زمان کوتاه‌تر و بهبودی در بیمارستان: بیشتر بیماران، یک روز بعد از عمل بیمارستان را ترک می‌کنند.
• اجتناب از RPLND پس از شیمی درمانی: میزان عوارض بعد از RPLND پس از شیمی درمانی بیشتر است. مدت اقامت در بیمارستان و زمان بهبودی نیز طولانی‌تر است.
• نرخ پایین بروز مشکل در انزال: نرخ بروز مشکل در انزال بعد از برداشتن غدد لنفاوی شکمی کمتر از ۵ درصد است.

برداشتن غدد لنفاوی شکمی بعد از شیمی درمانی

در بعضی از موارد، غدد لنفاوی شکمی به شیمی درمانی پاسخ نمی‌دهند یا بعد از یک دوره تحلیل رفتن دوباره به آرامی رشد می‌کنند. در این موارد ممکن است غدد لنفاوی و بافت اطراف آن تبدیل به تومور یا تراتوما شوند. تراتوما در ناحیه رتروپریتونئوم (شکمی) به شیمی درمانی پاسخ نمی‌دهد و با افزایش رشد، به ونا کاوا فشار وارد خواهد کرد. به این بیماری سندروم تراتومای رو به رشد گفته می‌شود. در این موارد راهی جز برداشتن غدد لنفاوی بعد از شیمی درمانی وجود نخواهد داشت.

برداشتن غدد لنفاوی شکمی بعد از شیمی درمانی یک عمل جراحی بسیار چالش برانگیز است. زیرا شیمی درمانی ممکن است باعث شود تا گره‌ها و غدد لنفاوی به ساختارهای حیاتی مانند آئورت، ونا کاوا ، روده‌ها و کلیه‌ها متصل شوند. در این حالت احتمال آسیب به بافت‌های حیاتی بسیار بیشتر از برداشتن غدد لنفاوی قبل از شیمی درمانی وجود خواهد داشت. با این حال، همچنان برداشتن غدد لنفاوی شکمی بعد از شیمی درمان می‌تواند یک عمل جراحی نجات دهنده باشد که از آسیب‌های بسیار بزرگتر جلوگیری می‌کند و در صورت انجام شدن توسط پزشک متخصص نتایج بسیار خوبی به همراه خواهد داشت.

عوارض برداشتن غدد لنفاوی شکمی

نرخ عوارض برداشتن غدد لنفاوی شکمی قبل از شیمی درمانی ۵ درصد و بعد از شیمی درمانی ۱۵ درصد است. عوارض جدی بسیار نادر هستند و تنها در کمتر از ۲ درصد موارد دیده می‌شوند:

• عدم انزال
• خونریزی شدید
• نشت لنفاوی

عدم انزال

اعصابی که انزال را کنترل می‌کنند در رتروپریتونئال یا همان محل قرار گیری غدد لنفاوی شکمی قرار دارند. بین ۵ تا ۱۰ درصد احتمال دارد تا این اعصاب در هنگام تخلیه غدد لنفاوی آسیب ببینند. به این ترتیب با اینکه فرد به ارگاسم می‌رسد اما انزال انجام نخواهد شد. نرخ عدم انزال در RPLND های بعد از شیمی درمانی بیشتر است.

خونریزی جدی

خونریزی جدی در کمتر از ۲ درصد موارد رخ می‌دهد. خونریزی از آئورت یا ونا کاوا می‌تواند زندگی بیمار را تهدید کند. در مواردی که غدد لنفاوی به این رگ‌ها متصل شده باشند احتمال آسیب دیدگی رگ بیشتر می‌شود. همچنین در صورت بروز تومورهای بزرگ در منطقه رتروپریتونئال حضور یک جراح عروق برای جلوگیری از خونریزی شدید در تیم جراحی الزامی خواهد بود.

نشت لنفاوی

با قطع شدن مجاری لنفاوی احتمال بسیار کمی برای نشت لنفاوی بعد از برداشتن گره‌ها و غدد لنفاوی شکمی وجود دارد. علاوه بر این برای جلوگیری از بروز چنین مشکلی رژیم‌های غذایی کم چربی بعد از جراحی در نظر گرفته می‌شود. چربی‌ها یکی از اصلی‌ترین مواد موجود در مجاری لنفاوی هستند که احتمال نشت را افزایش می‌دهند.

به نشت لنفاوی آسیت نیز گفته می‌شود. آسیت در طی چند هفته تا نهایتاً چند ماه بعد از عمل برطرف می‌شود. روش‌های درمان آسیت بیشتر شامل دارو یا اقدام‌های رادیولوژی است. در بعضی از موارد نیز نیاز به خارج کردن مایع لنف از شکم وجود خواهد داشت.